(四)事故调查和手段
掌握了事故发生的顺序和连锁反应,对事故的本质也有了了解和认识,是开展事故调查的前提。有了这个前提,就可以开始进行调查了。
1、事故调查程序
发生事故后,调查者首先应赶赴现场,除了必须防止事故扩大和抢救伤员外,应保护现场状态,以便进行勘验,然后按以下步骤进行工作:
①寻找、查询事故发生时的目击者,尽可能让目击者或责任者当场回顾作业动作、事故状况和使用的工器具;
②仔细勘查现场遗留的痕迹、物件,并将这些物件收集起来,供以后进行技术分析。
③拍摄现场照片或绘制现场的平面图,找出一固定的参照物,经过丈量,标明现场遗留物的具体方位和距离。
④检查现场的设备操作手柄、仪表指示的读数、各部机械的准确位置并做好记录。
⑤查问受伤害者、责任者的详细情况,肇事时间、肇事设备的名称、型号、性能等相关资料。
2、事故的调查手段
①调查者要本着“实事求是”的原则,在询问责任者或目击者时态度要和蔼,富有同情心,切不可简单粗暴。
②要注意及早向责任者或目击者查问,因为在事故发生后的不长时间内,他们的印象极为深刻,还没有外来因素对他们的思维进行干扰,这时的描述比较可靠。
③尽量使用摄像、摄影、录音等手段如实地反映事故发生时的真实面貌。
二、事故分析技术
对事故进行分析,通常分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统安全分析法。对于实际安全工作者,技术分析法和系统安全分析法的结合是切合实际、常用的分析方法。
(一)用系统安全分析法从宏观上找出事故的基本原因
前面我们已经谈过,事故的原因大体上可分为三种,但三种原因中的哪一类原因是造成事故的起因?哪一类或那几类是促成直接原因得以产生的间接原因呢我们运用系统安全工程学中的鱼刺图法,就可以大概地分析清楚。(图略)
其中:
1、结果:指事故的类型和后果;
2、要因:指对引起事故的结果有影响的主要因素或原因。
3、支干:把表示结果与原因间的关系的箭头称为支干。中央的称为“主干”。
应用系统安全工程原理进行案例分析的方法,还包括事件树和事故树法。
(二)应用技术分析法从微观上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是现场勘察可以得出结论的,需要进行技术分析。一般说来,技术分析有四种类型:
1、基本技术原理进行分析。如1982年某矿山机修厂浮筒式乙炔发生器发生爆炸,造成一人死亡的事故。抓住了乙炔气和空气混合后达到了爆炸极限与火就会爆炸这一原理,就能明确了事故的直接原因就是在电石中加入了水,产生了乙炔气,电石中质量不好的夹石在桶壁上撞击产生了火花,使乙炔气和空气的混合气体发生爆炸。从而使我们认识到浮筒式乙炔发生器的危险性,改为使用瓶装乙炔气。
2、以基本计算进行事故分析。1984年某厂机动车间金工工段发生了一起起重事故。经过计算,发现起重工使用的钢丝绳断裂的主要原因,是吊运的球磨机端盖的重量超过了钢丝绳的破断力。而且,由于钢丝绳的断丝数已接近更换比例。由此强调对其中作业中的钢丝绳的安全使用,对预防此类事故起了重要作用。
3、从中毒机理进行分析。对人体的适应机能及环境小气候对人体的影响进行分析,是分析各类中毒案例的基本方法。如在夏季露天作业中,持续的高温(一般超过35摄氏度)将会发生人体体温调节障碍,从而产生中暑症状。
4、责任分析方法。责任分析仅从作业者和肇事者的责任上进行分析,这是一种不完全的分析法。重点是看个人是否违章、违纪,这对辅助技术分析,尽快找出事故发生点有一定的作用。