一、事故模型
图11—5是大量事故发生、发展过程和现场的事故模型。图中明确显示出事故的结构及结构间的关系,能从总体上说明事故的相关概念。
从图中可以看出,在生产或作业过程中,因一次激发,使事故隐患在事故原点处转化为事故。事故原点一定存在于事故发生、发展过程之中,其左端是事故发生前的生产或作业情况,即事故隐患形成过程和状态;右端是事故发展过程。如事故大而复杂,可能向两端延伸,事故前的情况和事故发展过程,有时会超出发生事故的生产或作业范围,事故损失区随之扩大。生产或作业过程中发生的事故第一次激发条件一般容易找到。但是例外的情况就容易被忽略,有时还搞错。如某油库与工厂共用铁路专用线,由于工厂电焊将地线接到铁轨上,引起卸油中铁路油罐车着火。这起事故着火点在油罐口,但激发条件则在油库以外的工厂。
一般来说,一次事故都存在于生产或作业过程之中,其损失和严重程度都不太大。而由一次事故造成的二次激发所引发的二次事故,就可能扩大到生产或作业区域之外,造成严重的损失。
事故发生、发展过程对空间作用的积累,形成事故现场。其涉及范围大小随事故发生、发展过程及第一次激发条件的变化而变化。有了事故模型概念。在事故调查中就能做到心中有数,尽快查清事故。
二、事故分析的主要内容与步骤
(一)事故分析的内容
1.分析事故原因,包括确定事故直接原因和间接原因。
2.分析事故性质,确定是责任事故或是非责任事故。
3.分析事故责任,确定事故直接责任者、间接责任者和领导责任者。
4.分析应采取的防范措施,提出整改建议。
(二)事故分析的步骤
1.汇集资料。把事故现场勘察记录、事故前劳动生产情况调查和对当事人、目击者的询问,以及有关照片、图纸、资料、规章制度、生产记录等等,分门别类汇集起来,供进一步分析使用。
2.个别分析。在综合阅读资料的基础上,采用比较、印证、综合、假设、推理等手段,找出重点人证、物证资料进行个别分析。
3.综合分析。在上面工作的基础上,通过讨论,采用“排除法”或其他方法,综合能共同证明某一问题的材料,从而判断事故的直接原因。
4.验证分析。采用“事故树”分析方法进一步验证事故原因的准确性和可靠性。
三、事故分析的方珐
对于一起具体事故的原因分析,可根据事故的复杂程度采用不同的方法进行。对比较简单的直观事故,如明火引起火灾、撞击摩擦引起爆炸等,可根据事故原因直接查证它的技术原因和管理缺陷。对于有多个起火点或爆炸点的事故,要首先确定事故原点,接着找出事故原点的激发条件,然后分析事故直接原因,最后分析事故扩大的原因。对于更复杂的事故,可采用危险因素穷举法或“事故树”分析法。前者根据事故调查情况和专业技术知识列出因果图,务求穷尽事故的危险因素,再结合现场勘查、事故前后情况调查,以及模拟试验情况进行分析比较,将与事故无关的因素逐个排除,最后无法排除者,就是事故原因。后者根据危险因素和管理缺陷,逐层分析,绘出事故树图,层层分析即可找到事故原因。
(一)因果图分析法
因果图也叫树枝图、鱼刺图、特性因素图,因划出的图形是鱼刺状而得名。由于发生事故的原因往往是多方面的,而且主要原因、次要原因互相交织、互相影响,若不按大、中、小和主要、次要等顺序逐个分析,而是眉毛胡子一把抓,就不能理出头绪,很难找到事故确切的真正原因。因此,采用因果图列举各种危险因素,并分析其对事故的影响,是查找事故原因的有效方法。因果分析图简单实用,用于已发生事故的原因分析。其特点是系统化、条理化,因果关系层次分明。
1.因果分析图的绘制
把事故有关人员组织起来,使每个人都充分发表自己对事故的看法,然后把各种意见按照相互关系加以归纳,用图11—6形式表示出。通常事故的发生可归纳为人、原料、设备、方法、计划、环境等六类因素。将各因素由大到小,从粗到细,由表及里,一层一层地寻找原因。再从这些大大小小的原因中,分析确定主要原因。然后采取具有针对性的有效防范措施,防止事故的发生。