①控制不足——管理 事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解,他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此,安全管理人员应懂得安全管理的基本理论和原则。安全控制是安全管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。
一些工业企业由于种种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故,既不经济,也不现实。多年的安全生产实践证明,只能通过专门的安全管理工作,经过较长时间的努力,才能防止事故的发生。安全管理者必须认识到,只要生产条件没有实现高度安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因而安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。
②基本原因——起源论 安全管理系统是随着生产的发展而不断完善的,十全十美的安全管理系统并不存在。由于安全管理上的缺欠,使得导致事故的基本原因出现。这里,既包括个人原因,也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识和技能,动机不正确,身体上或精神上的问题。工作方面的原因,包括操作规程不合适,设备、材料不合格,通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。
③直接原因一—征兆 不安全行为和不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的、必须加以追究的原因。但是,直接原因只不过是像基本原因那样的深层原因的征兆,一种表面的现象。在实际工作中,如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因,就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面,安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理欠缺的征兆的直接原因,采取恰当的改善措施;同时,为了经济上可能及实际可行的情况下采取长期的控制对策,必须努力找出其基本原因。
④事故——接触 这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡和财产损失的不希望的事件,是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是,防止事故便是防止接触,为了防止接触,可以采取隔离、屏蔽、防护、吸收及稀释等技术措施。
⑤伤害一损坏——损失 博德的模型中的伤害,包括工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。并把人员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故损失最大限度地减少,如对受伤人员的迅速抢救,对设备进行抢修等。
4.轨迹交叉论
人的不安全行为和物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。但是,在工业事故致因研究中,关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故发生过程中所起作用的认识却很不一致。根据海因里希理论,几乎所有的工业伤害事故几乎都是由于人的不安全行为造成的。但是,现在越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因果都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。
按事故因果连锁理论,事故的发生过程可以描述为:基本原因一间接原因一直接原因一事故发生一造成伤害。
这里分别考虑人与物两个连锁系列。其中人的系列包括:
①遗传,社会环境与管理上的缺陷;
②人的缺点,由于遗传,社会环境及企业安全管理上的缺陷造成的职工心理、生理上的缺陷,安全意识低下,缺乏安全知识及安全技能等缺点;
③人的不安全行为。
物的系列包括:
①设计、制造缺陷,设计错误和制造缺陷使机械、产品具有隐患;
②使用、维修保养过程中潜在的或显露的故障、毛病;
③物的不安全状态。
在事故发展过程中,人的因素系列的运动轨迹与物的因素系列的运动轨迹的交点,就是事故发生的时间与空间。即:人的不安全行为和物的不安全状态出现于同一时间、同一空间,则将在此时间、空间发生事故。这种观点被称作轨迹交叉论。如图20—3所示。