6．变化失误连锁

　　工业生产过程中的诸因素在不停地变化。针对这些变化，我们的工作要随时与之相适应，否则，将发生管理失误或操作失误，最终导致事故或损坏。如图20—5所示。

　　在企业安全管理中，变化被看作一种潜在的事故致因。为此，应特别注意如下的一些变化并采取相应的措施。

　　①社会变化  社会的政治经济变化将影响企业人员的思想。企业要采取相应措施，保证安全生产。

　　②宏观的和微观的变化宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。企业安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。

　　③计划内与计划外的变化  对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。

　　④实际的变化和潜在的或可能的变化  通过观察和调查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。

　　⑤时间的变化  随着时间的流逝，性能低下或劣化并与其他方面的变化相互作用。

　　⑥技术上的变化  采用新工艺、新技术或开始新的工程项目。

　　⑦人员的变化  人员的各种变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。

　　⑧劳动组织的变化  如交接班不好等，造成工作不衔接或配合不好，进而导致不安全行为。

　　⑨操作规程的变化  可能需要一些时间才能被适应。

　　许多情况下，变化是不可避免的。变是绝对的，不变是相对的，关键在于安全管理者及时发现或预测，采取恰当的对策来避免事故的发生。

　　事故因果连锁论反映了事故的不同层次的因果关系。但是，只用有限的几颗骨牌表现复杂的事故过程未免有些过于粗略、简单。事故往往是由众多的原因造成的，并且经历了相当复杂的事故过程。在工业生产过程中，对生产条件的控制往往是很严格的，一次失误或故障不至引起事故。在这种情况下，伤害事故的发生常常包含着许多因果关系。这些因果关系之间可能相互串联或并联，呈现较复杂的关系。相应地，从事故预防的角度，在事故发展进程中有不止一次的机会可以中断事故进程，避免事故。