一、概述
在燃烧和爆炸的工艺技术领域,人们的认识往往滞后于通常是灾难性事件的经验。例如1880年在英国伦敦,一条地下污水管道沼气泄漏偶发的火灾,使人类首次观察到了燃烧波的作用。在这之前,人们普遍认为燃烧的传播,并不比在本生灯的内焰中观察到的快多少。随后不久提出的转入20世纪得到验证的一种理论,阐明了燃烧波的本质。在之后的70年中,虽然有往复内燃机、喷气发动机和火箭的开发,加之两次世界战争的促进,但人们对燃烧过程的认识,仍然停留在对无约束的蒸气云爆炸知之甚少的阶段。比如,对于1967年发生在美国Louisiana州,1968年发生在荷兰Rotterdnm港附近,1974年发生在英国Flixborough地区的蒸气云爆炸,至今还没有令人满意的解释。
燃烧和爆炸事故,特别是规模很大时,其作用的再生实验耗费巨大。所以,必须从事故调查中得到最大量的信息。从很小的事故和近似失误的调查中也可以得到有价值的信息。这种认识已被许多大的化学和石油企业普遍接受。即使有幸不是很严重的事故,也提倡进行详尽调查,对其经验广泛推广。然而,人们倾向于重视较大灾难中显现出来的教训,从小事故中得到的同样的结果往往会受到忽视。至于基于实验室实验数据的纯理沦预测,人们的反应则更加冷淡。
第一次世界大战时,人们已经熟知硝酸铵的爆炸性质。但那时对于硝酸铵贮存和应用中的许多严重问题,还没有人过问过。1922年在德国,6000t硝酸铵炸药爆炸,毁灭了Oppau镇,使1100人丧生。这次事件之后人们才发现,大量的硝酸铵化肥在室外成堆垛存放,硝酸铵暴露在风雨中,会结成一层固体硬壳,在装运前就转化成了采石惯用的炸药。
所有事故对于缺乏经验的人来说,都是梦幻般地发生的。这对于造成生命和财产巨大损失的燃烧和爆炸事故,是千真万确的。婴儿在不断跌倒中学会了走路。类似的,化学加工工业经历了过去的许多灾难,今天变得更加安全一些。对事故适当调查,对结果广泛推广,无疑发挥了重要作用。调查的意义远远超越了事故本身。它不仅可以避免同类事故的再现,而且可以提供燃烧和爆炸作用的许多有价值的信息,有助于人类对于燃烧和爆炸本质的探索和认识。
二、事故的调查程序和步骤
1.调查程序
对于任何事故的调查,在确定事故致因之前,都必须尽可能多的收集证据。人们常根据过去的经验推测事故的致因。但这种推测不能作为事故调查的结论。仍然需要广泛地收集证据,包括意料中的特别是被忽略的证据,对推测进行严格检验。这样才能产生恰如其分的调查结论。经过时间考验受到高度评价的正规调查程序包括以下七个步骤:
(1)调查授权;
(2)事故初步了解;
(3)事故前实际情况调查;
(4)事故损坏检查;
(5)证人探访;
(6)研究和分析;
(7)调查报告准备。
步骤(1)、(2)和(3)应该循序进行。步骤(4)、(5)和(6)不需要排定任何特别的顺序,可以在这三个标题下分别进行。随着调查的进展,就可以开始步骤(7)的工作。前面步骤的进一步信息,应该不断补充进去。