任何有效的事故预防措施,无不产生于事故调查之中。做好事故调查工作,是预防事故的根本途径。针对事故多发、预防不力的现状,必须及时改进事故调查工作。
目前,我国事故调查工作存在的以下2个核心问题,阻碍了事故调查目的的实现,也是导致事故多发的重要根源。
首先,事故调查过分看重责任追究,致使事故原因调查不力、预防措施制定不当。
事故调查与责任调查不同,如果事故中有违法问题,则不属于事故调查范畴,而进入司法程序另案处理,以防止对事故调查客观性和目的性的干扰。事故不是人们愿意或故意造成的,而是组织管理不善、人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致,预防事故应当注重从技术和管理上采取措施。事故调查要研究人的不安全行为,但并不研究人的责任问题,更不涉及责任追究。广泛吸取事故教训,总结血的经验,改进安全工作,预防未来事故,远比追究责任重要得多。不认真调查事故原因、不研究预防措施,而注重责任追究,事故永远无法消除,这是世界上绝大多数国家在事故调查上形成的共识。国际组织如劳工组织、民航组织、海事组织等,从未把责任追究列为事故调查内容。
多年以来,我国把责任追究作为事故调查的重要组成部分,不仅追究违法责任,而且追究违纪责任。2001年《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》颁布以后,各地出台了相应的法令,事故调查越来越向责任追究偏移。这种做法与我们认识客观事物的方法、态度以及党和政府对人民的责任意识有关,起先更多的是出于政治上、道义上的考虑。这一做法对强化人们的安全意识、警示和教育广大干部职工重视安全生产产生了一定的效果,但对事故预防工作的促进却不明显。每次事故之后,都会有大批人员被查处法办或者受纪律处分,然而事故并没有如人们所期望的那样不断减少和避免,相反,各类事故尤其是同类事故仍在接连不断地重复发生。
过分看重责任追究,轻事故原因调查和预防措施制定,将会本末倒置,使事故调查工作受到干扰。公众甚至业内人士及领导部门的目光聚焦在责任追究上,认为大量地、加重地处理责任人员才是事故调查的目的,才是预防事故的良药。调查组热衷于责任追究,对事故原因查找、预防措施制定不愿做深入细致的调查研究工作,把这些复杂而艰难的重要工作简单化,随便找一个观点就作为事故原因看待,简单对付几条就是预防措施。比如,把“无视政府监管”这种属于思想认识和工作态度的东西,错误地当成事故原因,几乎可以往任何一个事故上照搬照抄,这种做法是不可能找到确切的事故原因、提出正确的预防措施的。事故调查达不到事故预防的目的,“安全第一、预防为主”的方针在事故调查工作中就不能真正体现,追究责任也仅仅成了向事故受害者和社会公众交代的一种简单形式。实际上,事故受害者和整个社会希望看到的是,事故预防工作不断加强,安全状况一天天好起来,伤亡事故一天天少下去。
过分看重责任追究,导致事故调查工作中出现种种不正常现象。为了在责任问题上争取发言权,事故调查组中有大量的行政人员加入,专职调查人员和技术专家比例缩减,技术力量削弱,调查组无力完成事故调查任务;调查人员出于各自利益和责任考虑,各执己见,意见难以统一,大量时间和精力耗费在对责任的争论上;主观臆断确定事故原因的错误做法,根据责任追究需要倒推或更改事故原因和预防措施的错误做法,成了习以为常的“正确做法”;相比国外事故调查报告长达十几万字、预防措施几十条而言,我们的事故调查报告在描述预防措施时,只是简单地对付几条,且又空又虚,针对性、可操作性很差;讨论事故调查报告时,不认真研究事故原因和教训,不认真研究事故规律和预防措施,偏重于责任问题如何表述、处理。
例如,某大桥人行道发生垮塌事故,涉及2个省负责大桥建设工程设计、施工、管理等单位,事故所在省未向国家有关部门报告,单方面自行组成调查组,从推卸自己责任角度出发,在证据不足、事实不清的情况下,先入为主地作出违背事实真相的结论,对外省负责工程设计的4名人员实行拘留,并很快批捕,其中2名因身体差取保候审,2名被关押。2省对事故调查结论存在严重分歧,设计单位所在的省请示国务院要求重新调查。国家有关部门根据国务院要求进行事故核查后,最终虽然查明了原因,更正了结论,但司法程序的撤销却经历了很长时间,2名设计人员被无端关押近1年。
第二个核心问题是,缺乏制度保障,致使落实预防措施的及时性、有效性得不到保障。
现行的事故批复结案制度规定,责任调查报告经监察部门研究批复后,形成统一的事故调查处理报告,报安监部门(或政府)批复,批复通知一旦下达,即意味着事故结案。事故批复只对调查报告的内容进行审核,不对如何落实预防措施提出更多的要求。从这项制度可以看出,落实预防措施的及时性得不到保障,对落实情况也缺少跟踪、督促的重要环节。