2事故因果连锁论

　　2.1海因里希工业安全理论概述

　　1931年，美国的W.H.Heinrich（海因里希）在《工业事故预防》（IndustrialAccidentPrevention）一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论，这理论的主要内容是：

　　(1)过程中人员伤亡的发生往往是由于一系列因果连锁之末端事故的结果，而事故常常起因于人的不安全行为和机械、物质（统称物）的不安全状态。

　　(2)不安全行为是大多数工业事故的原因。

　　(3)因为不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物的方面的危险。

　　(4)在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。

　　(5)防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。

　　海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题，该理论曾被称做“工业安全公理”（AxiomsofIndustrialSafety），受到世界上许多国家安全工作学者的赞同。

　　但是，海因里希工业安全理论也与事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。

　　海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力能够达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。

　　海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的，因此，研究结论是几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来，这种观点受到了许多研究人员的批判。

　　2.2事故发生频率与伤害严重程度

　　海因里希对跌倒事故的统计结果表明，在330起跌倒事故中，300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，1起造成了严重伤害。即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为1:29:300。如图2—2所示，该比例表明，某人在受到伤害之前己经历了数百次没有带来伤害的事故，也就是说，在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。

　　比例1:29:300表明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律，即严重伤害的情况是很少的，而轻微伤害及无伤害的情况是大量的。应该注意的是，事故是一种意外事件，本身并无轻重之分，只能说事故的结果为无伤害、轻微伤害或严重伤害。

　　比例1:29:300是根据同类事故的统计资料得到的结果，并以此来定性地表示事故发生频率与伤害严重之间的一般关系。实际上，不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害及无伤害次数的比例是不同的。特别是不同工业部门及不同生产作业中发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。

　　事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害及无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害的事故相同的因素。因此，避免伤亡事故应该尽早采取措施，在发生了轻微伤害甚至无伤害事故时，就应该及时分析原因，采取针对性对策，而不是在发生了严重伤害事故之后才追究其原因。也就是说，应该在事故发生之前，在出现了不安全行为或不安全状态的时候，就采取改进措施。

　　2.3海因里希因果连锁理论

　　在工业安全理论基础上海因里希首次提出因果连锁理论，用以阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系，该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。

　　在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。因此，人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。