1. 适应范围
适用于圭亚那糖厂现代化工程项目事故/事件的调查和报告。

2. 目的
（1） 确定事故/事件的直接和根本的原因；
（2） 建立有效的措施阻止类似的事故/事件再次发生；
（3） 确定意外事故/事件因素以为保险要求或诉讼提供证据；
（4） 反映项目HSE状况，以及时采取相应对策；

3. 调查过程
3.1总则
事故/事件调查过程应该组成下列连续的行动：
(a) 建立一个事故/事件调查组
(b) 调查准备
(c) 寻找事实
(d) 事实和调查结果分析
(e) 建议
(f) 调查报告
(g) 管理人员认可
(h) 建议的实现
(i) 调查结果的发布
(j) 后续活动
3.2 意外事故/事件调查组
由于事实和证据可能随时间的延长而消失或恶化，因此项目经理应立即建立事故/事件调查组，并尽可能快地开展调查工作。
项目经理对事故/事件调查负主要责任，并根据事故/事件的严重程度指定事故/事件调查组成员。
原则上, 事故/事件调查组由项目经理、相关的分包方经理、工程管理部经理、安全环保部经理、班组长和安全助理组成。
当地政府部门有义务调查事故/事件时, 项目经理应该指定一名联络员以帮助收集他们要求的信息。
3.3 调查准备
应该在调查开始时获得下列背景资料：
（1） 相关位置的规划和图纸；
（2） 涉及作业的工作程序；
（3） 工作检查记录；
（4） HSE培训、工前会等给出的指示/简报记录；
（5） 相关的工作许可证记录；
（6） 作业组织 ( 命令结构和参与人员)；
（7） 涉及事故/事件的人员信息；
3.4 寻找事实
(1)  总则
收集尽可能多的可以帮助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事实。
调查的范围可分成五个方面：环境、设备、过程、人员和组织。
在每个方面，确定对意外事故/事件或并发的伤害、损坏或丢失起作用的条件、行动或疏忽的事实。
调查初始阶段通常关注于与事故/事件直接相关的条件和活动。
发现事故/事件根源的主要活动有：勘察事故/事件现场、会见相关人员、书面指令和程序、记录、专家调查报告和评审。
调查组仔细检查信息并且系统地分析，特别应注意不同证人陈述间的冲突，和必需的支持证据。
为确保所有的事实被揭开, 利用开放式问题如：“为什么”、“什么时候”、“怎样”、“哪里”和“谁”。
发现的事实后应：
- 给出事故/事件的准确描述，其背景和引发事件；
- 描述工作环境；
- 确定使用的设备，它的能力和任何失效；
- 描述关键人员在事故/事件前的位置和立即采取的行动；
- 描述所有相关的指令；
- 对事故/事件反应的评价 ( 营救、关机、消防等)；
- 所有事故/事件后果清单 ( 损害、损坏和丢失 )；