事故调查分析制度主要由以下四方面组成:
1. 事故调查分析的目的和原则
掌握事故情况,查清事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。伤亡事故调查处理要坚持“四不放过”原则:事故原因不清楚不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有整改防范措施不放过;责任者和责任领导没受到处理不放过。
2. 事故调查程序
(1)现场处理
a. 事故发生后,应救护受伤害者;采取措施制止事故蔓延扩大。
b. 认真保护现场。凡与事故事故有关的物体、状态、痕迹,均不得破坏。
c. 需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
(2) 物证收集
a. 现场物证包括:破损部件、碎片、残留物等。
b. 所有物证应保持原样,不准冲洗、擦拭。
c. 所有现场物证均应贴上标签,注明地点、时间、管理者等。
d. 对健康有危害的物品,应采取不损坏原始物证的安全防护措施。
(3)有关事故材料的搜集
a. 与事故鉴别、记录有关的材料。
① 发生事故的时间和地点;
② 受害人和肇事者的个人基本情况;
③ 受害人和肇事者工作的基本情况;
④ 受害人和肇事者接受
培训的情况;
⑤ 受害人和肇事者过去的事故记录。
b. 与事故有关的事实
① 事故发生前机械、设备、设施等的状况;
② 事故发生前现场所有材料的性能及状况;
③ 事故发生前受害人和肇事者的健康状况;
④ 有关技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及其执行情况;
⑤ 有关工作环境的状况;
⑥ 个人防护措施状况,应注意其有效性、质量、使用范围等;
⑦其他可能与事故致因有关的事实或因素。
(4)人证材料搜集
(5)现场摄影
(6)事故图
包括事故现场示意图、工艺流程图、受伤者位置图等。
3.事故分析
(1)分析步骤
a. 整理和阅读调查材料。
b. 伤害状况分析:
① 受伤部位;
② 受伤性质;
③ 起因物;
④ 致害物;
⑤ 不安全状态;
⑥ 不安全行为。
c. 确定事故的直接原因。
d. 确定事故的间接原因。
e. 确定事故责任者。
(2)事故原因分析
a. 事故的直接原因就是物的不安全状态和人的不安全行为。
b. 事故的间接为管理缺陷。间接原因是直接原因得以产生和存在的原因,因此,也认为其是导致事故发生的根本原因,通常分为以下几项原因:
① 技术和设计有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计、施工和材料使用等方面存在的问题;
② 教育培训不够,未经培训或不懂安全操作技术知识;
③劳动组织不合理;
④ 对现场工作缺乏检查或指挥错误;
⑤没有安全管理制度、安全操作规程或者不健全;
⑥ 安全防护设施缺少或有缺陷;
⑦个人防护用品缺少或有缺陷;
⑧ 生产场所环境不良;
⑨ 对事故隐患整改不力,没有或不认真实施事故防范措施;
c. 在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而找出事故的全部原因;在分清主次,进行责任分析。在确定主要原因时,要根据事故的具体情况,比较在事故中,直接原因和间接原因哪一个对于事故的发生起了主要作用,起主要作用者为主要原因。
(3)事故责任分析
a. 根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
b. 在直接责任者和领导者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
c. 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4.事故结案、归档
当事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
(1)职工工伤事故登记表;
(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
(3)事故现场调查记录、图纸等;
(4)物证、人证材料;
(5)直接和间接经济损失材料;
(6)事故责任者的自述材料;
(7)医疗部门对伤亡人员的诊断书;
(8)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料等;
(9)处分决定和受处分人员的检查材料等;
(10)有关事故的通报、简报及文件等;
(11)事故调查组成员姓名、职务。