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工程名称：
危险类型
识别方法
参与识别和评价部门、人员
危险源出现的场所与部位
涉及危险源的施工方法、作业活动范围
可能导致事故的危害程度
风险等级
制表人： 部门负责人： 制表日期：
注：本表反应对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果；其结果应与企业管理经验和所采取的风险控制措施的能力相适应。
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