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案件名称
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处罚决定书文号
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当事人
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地址
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违法事实
及处罚决定
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当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由
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承办人意见
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承办人（签名）：
年 月 日
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审核意见
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审核人（签名）： 年 月 日
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审批意见
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审批人（签名）： 年 月 日
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