|
被
检
查
单
位
|
单位名称
|
|
|||||||||
|
地 址
|
|
邮编
|
|
||||||||
|
负责人
|
|
职 务
|
|
电话
|
|
||||||
|
被
抽
样
产
品
情
况
|
产品名称
|
|
型号规格
|
|
|||||||
|
生产企业
|
|
||||||||||
|
生产日期
或出厂批号
|
|
产品执行
标准编号
|
|
||||||||
|
产品等级
|
|
包装方式
|
|
||||||||
|
产品生产许可证编号：
|
产品质量认证编号：
|
||||||||||
|
是否为合格待销产品： □是 □否
|
|||||||||||
|
抽
样
及
样
品
情
况
|
抽样方法
|
□按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）：
□按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）：
|
|||||||||
|
样本量
|
|
检验样本数量
|
|
||||||||
|
备用样本数量
|
|
||||||||||
|
抽样基数
|
|
样本等级
|
|
||||||||
|
抽样地点
|
|
||||||||||
|
抽样样品是否要求返还 □是 □否
|
|||||||||||
|
封
样
情
况
|
包装方式
|
|
封条数量
|
|
|||||||
|
备用样本
封存地点
|
|
封条部位
|
|
||||||||
|
抽样人:
(印章)
年 月 日
|
对抽样过程和上述内容有无异议？
供样人：
（印章）
年 月 日
|
||||||||||
|
备注
|
|
||||||||||
国家煤矿安全监察局行政执法事前公示…应急管理部（安全生产）行政执法事前…某环境保护厅（局）解除先行登记保存…
某环境保护厅（局）先行登记保存证据…某环境保护厅（局）调查询问笔录某环境保护厅（局）现场检查（勘察）…某环境保护厅（局）立案审批表某环境保护厅（局）行政处罚强制执行…案件协查函整改复查意见书重大案件督办通知书行政处罚集体讨论记录现场处理措施决定书行政强制措施决定书同意分期（延期）缴纳罚款通知书先行登记保存证据处理决定书
