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案    由：                                                                           

调查地点：                                                                           

被调查人：               职务：         民族：     身份证号：                        

工作单位：                         联系方式：           地址：                       

调查人：             、             记录人：             监督检查类别：              

调查时间：          年         月        日         时        分至        时       分

我们是                                  的执法人员             、          ，执法证件名称、编号是：                                        ，请你过目。

问：你是否看清楚？

答：

我们依法就                                              有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

问：你是否申请调查人员回避？

答：

问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？

答：

调查记录：

被调查人签字：                         执法人员签字：                               

                  年    月    日                               年    月    日

注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。