罚决字〔      〕第    号

被处罚人（自然人）姓名：                   性别：          年龄：         

所在单位：                             地址：                         

被处罚人（单位）名称：                         地址：                     

法定代表人或负责人：                               职务：              

本机关于       年     月    日对                                      

一案立案调查。经查，你（单位）于      年   月   日至      年   月   日实施了

                                                                  违法行为，违反了                                                                      

                                                                          。

违法的证据：1、                                     2、                 

                               3、                                          

根据你（单位）的违法事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你（单位）的违法行为属于              （属于轻微的认定为轻微，属于一般的认定为一般，属于严重的认定为严重，属于特别严重的认定为特别严重）。

上述违法行为事实清楚，证据确凿充分。根据                                

                                                                         之规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：（适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚标准）                                                                    

你（单位）应当自接到本决定书之日起15日内将罚款缴至                   银行（账号：                   ）。到期不缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本决定，可以自收到本决定之日起六十日内向               人民政府或者                厅（委、局）申请行政复议，或者在三个月内直接向人民法院起诉。逾期不申请行政复议、不向人民法院起诉又不履行本处罚决定的，我厅（委、局）将申请人民法院强制执行（有法定权限的行政机关依法强制执行）。

行政机关（盖章）   

                                                 年    月   日

注：本决定书一式四份，分别为送达当事人、送达主管部门备案、留作申请强制执行、存档。