环罚告字〔    〕  号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：

我厅（局）于     年    月    日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：

（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）                                                              

以上事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）  等证据为凭。

你（单位）的上述行为违反了   （相关法律、法规、规章名称及条款序号）     的规定。依据   （相关法律、法规、规章名称及条款序号）     的规定，阐述适用行政处罚裁量基准制度。我厅（局）拟对你（单位）作出如下行政处罚：

1.                                   ；

2.                                   。（其中为罚款的，罚款数额大写）

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的（符合听证条件的行政处罚种类和幅度），你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向我（厅）局提出举行听证的要求；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证权利。

联系人：                                    电    话：                            

地  址：                                    邮政编码：                            

                                                        ×××环境保护厅（局）（印章）

年  月  日