〔    〕第   号

申请人名称：                                    地址：                                 

法定代表人姓名：                职务：             电话：           邮政编码：          

委托代理人姓名：                工作单位及职务：              电话：                    

被申请人名称或姓名：                               地址：                               

法定代表人（负责人）姓名：                   电话：                邮政编码：           

对       （当事人及其违法行为）       一案，我局    年  月  日           （行政处罚决定或者责令改正决定的文书名称、文号）          。（叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况，叙述环保部门催告履行义务情况，叙述行政复议和行政诉讼情况。）

依照《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条之规定，特申请你院强制执行下列内容：

1.                                   ；

2.                                   。

附： 1.《行政处罚决定书》（或者《当场行政处罚决定书》《责令改正违法行为决定书》）副本       ；

2.法定代表人身份证明、授权委托书各一份；

3. 当事人的意见及行政机关催告情况；

4.申请强制执行标的情况；

5.证明具体行政行为合法的其他材料       件。

此致

                                   人民法院

                                                   ×××环境保护厅（局）负责人（签名）

×××环境保护厅（局）（印章）

                                                             年   月   日