时间: 年 月 日 时 分至 时 分
地点:
被检查(勘察)人名称或姓名:
现场负责人: 电话: 邮编:
工作单位: 职务:
检查(勘察)人及执法证编号: 、
记录人: 工作单位:
告知事项:我们是 环境保护厅(局)的行政执法人员,这是我们的执法证件(执法证
编号: 、 )。请过目确认:
今天我们依法进行检查并了解有关情况,你应当配合调查,如实提供材料,不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人与本案有利害关系,可能影响公正办案,可以申请回避,并说明理由。请确认:
现场情况:
被检查(勘察)人或现场负责人确认意见:
被检查(勘察)人或现场负责人签字: 年 月 日
检查(勘察)人签字: 、 年 月 日
记录人签字: 年 月 日
参加人签字: 年 月 日
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