环登存字〔    〕    号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：

地址：                   （与营业执照、居民身份证一致）                                

法定代表人（负责人）：                          （姓名）

你（单位）      （案由）                                           的行为，涉嫌违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，我厅（局）决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自     年   月   日起至    年   月    日止，以 （就地或者异地）      方式，存放于（地点）            。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

附：先行登记保存证据物品清单

以上清单，物品与实物一致。请确认：                       

被先行登记保存证据人：                                                      年   月   日

行政执法人员及执法证编号：               、                                 年   月   日

                                                       ×××环境保护厅（局）（印章）                                                                                                 

                                                                     年  月  日