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工程名称
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施工单位
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检查
时间
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形象进度及
工序（部位）
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检查
具体部位
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写明单位工程名称、基坑开挖深度
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检查内容
（重点）
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1、重大危险源网上登记
2、专项施工方案及监测方案
3、专家论证
4、基坑监测
5、降水及水位观测
6、深基坑应急求援预案
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检查方式
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对照设计文件和专项施工方案检查责任施工单位行为
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检查记录
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1重大危险源网上登记
1.1重大危险源网上登记符合要求
1.2重大危险源网上登记不符合要求
2专项施工方案和监测方案
2.1专项施工方案和监测方案符合要求
2.2无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求
2.2.1专项施工方案施工单位审批程序不符合要求
2.2.2专项施工方案内容不符合要求
2.2.3其他情况
3专家论证
3.1专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。
3.2专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。
4基坑监测报告
4.1有基坑监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。
4.2无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。
4.2.1变形监测结果有异常且未采取措施
4.2.2沉降观测结果有异常且未采取措施
4.2.3其他情况
5 降水及水位观测记录
5.1有降水及水位观测记录且观测结果无异常；
5.2无降水及水位观测记录或观测结果有异常并未采取措施；
6深基坑应急救援预案
6.1有深基坑应急救援预案
6.2无深基坑应急救援预案或内容不符合要求
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处理意见
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1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。
2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正。
3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令施工单位局部停工改正，；未施工的，责令施工单位改正。
4、无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正。
5、无降水及水位观测记录的，责令施工单位改正。
6、无深基坑应急求援预案的，责令施工单位改正。
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备注
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1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行检查并填写本表。
2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①基坑开挖时；②支护结构施工时等。
3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。
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隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级
记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录
记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
