单位

姓   名

性别

年龄

工种

家庭详细住址

参加工作时间

联系电话

事故发生时间

事故地点

受伤部位

受伤程度

就诊时间

出院时间

救治单位名称

身份证号

详细事故经过及原因（可附页）：

证明人签名

身份证号

性别

年龄

岗位工种

职务

事  故  责  任  分  析

预防事故重复发生的整改措施

单位（盖章）：          主管（签字）：          时间