提示：安全措施健全吗？你知道签字的责任吗？
许可证编号：
| 作业车间 | 设备名称及编号 | |||||||||||
| 作业单位 | 运行时存在的介质 | |||||||||||
| 作业描述 | ||||||||||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | |||||||||||
| 生产工艺风险检查内容（确认符合“√”，不符合“×”） □所有与设备有联系的阀门、管线加盲板隔离 □用蒸汽或水处理干净，用空气置换分析合格 □取样分析O2含量在18%—21% □转动设备停电上锁并悬挂安全警示牌 □通风降温 □穿防护服戴隔离式呼吸器 □将易燃物清理干净 □使用防爆工具作业 当班班长确认条件签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 施工作业风险检查内容（确认符合“√”，不符合“×”） □在作业点上方设置隔离屏障或支撑 □使用安全电压照明 □使用防爆工具、照明灯具 □用隔板将孔洞封严或搭设围栏隔离 □穿防尘服及防尘护具 □穿防水护服 □作业人与监护人确定联络信号定期联络 □作业前清点工具及人员 □落实特殊作业防护及演练 □作业需要时，搭建作业通道，或搭设梯子 □作业人员佩戴安全帽、安全带 作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 时间 | 取样点 | 分析内容 | 分析结果 | 化验员 | 时间 | 取样点 | 分析内容 | 分析结果 | 化验员 | |||
| 注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有害气体的设备。 | ||||||||||||
| 车间当班班长意见： 年 月 日 | 车间监护人意见： 年 月 日 | |||||||||||
| 车间主任审核： 年 月 日 | 安环部审批： 年 月 日 | |||||||||||
| 总经理审批： 年 月 日 | ||||||||||||
备注：1、取样分析连续二个合格样。取样分析间隔30分钟未进行作业必须重新取样分析。
2、本作业许可证一式两份，现场留存一份，安环部存档一份。
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