受限空间作业安全许可证

表格编号

AZ-HSE-B036

作业单位

单位负责人

作业地点

作业方式

有效期

从   年  月  日  时至  年  月  日  时

作业人员

监护人员

受限空间作业许可之前应达到安全要求，符合的请打“√”，不符合的请打“×”

1、可能存在的身体危害因素

2、可能存在的气体危害因素

潜在的中暑风险

□

潜在的有毒气体

□

潜在的电击风险

□

易燃易爆气体

□

表面热源或潜在的灼伤风险

□

氧气缺乏，指定来源

□

滑倒或跌倒风险

□

氧气充足，指定来源

□

可能被物品卷入风险

□

燃烧及焊接产生的烟尘或明火

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暴露或低或高的电压风险

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其他可能的化学品或大气风险

□

可能的危险流物或材料风险

□

3、其他风险请说明

可能被物体绊倒风险

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移动设备或行动受困风险

□

□

受限空间作业安全措施：

1.      进入受限空间作业前，必须对受限空间进行清洗和置换。要采取有效的安全防护措施，保持有限受限空间良好通风。

2.      作业前30分钟内，必须对受限空间气体采样分析，分析合格后方可进入设备，分析的样品应保留至作业结束。

3.      在缺氧、有毒环境中，应佩带隔离式防毒面具或者远距离供气式防毒面具。

4.      在易燃易爆环境中，应使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物。

5.         受限空间照明电压应小于等于36伏，在潮湿容器、狭小容器内应小于等于12伏。

6.      设备上所有与外界连通的管道、孔洞均应与外界有效隔离，设备上与外界连接的电源应有效切断。

7.      使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。临时用电线路装置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好。

8.      设备外要备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的急救用品。

9.         受限空间作业必须有专人监护，进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号。作业过程中监护人员不得脱离岗位。

10.      险情重大的受限空间作业，应增加设置监护人员，监护人应随时与受限空间作业人员保持联系。

11.   受限空间事故抢救时，救护人员必须做好自身防护后，方能进入受限空间实施抢救。

12.    受限空间作业结束后，需对受限空间进行细致的检查，确认无无事故隐患后方可封闭。

承诺：严格按照以上安全措施进行操作，并承担违章责任和事故责任！

                                                 申请人签字：                    年    月  日

责任工程师审批意见

同意作业

审批人签字：                    年    月  日

安全管理员审批意见

同意作业

审批人签字：                    年    月  日