高处作业安全许可证

表格编号

AZ-HSE-B035

作业单位

单位负责人

作业地点

联系电话

有效期

从   年  月  日  时至  年  月  日  时

作业人员

危险识别：

是否在危险区域作业

是□否□

是否设置足够的安全区域

是□否□

是否使用电气设备或电动工具

是□否□

是否涉及交叉作业

是□否□

是否涉及电气作业

是□否□

登高设备是否符合要求

是□否□

工作中是否还需要其它许可证

是□否□

是否使用符合要求的安全带及安全设备

是□否□

携带的工具是否有脱落的危险

是□否□

电气系统维修是否有带电作业

是□否□

是否大风六级以上雷电暴雨等特殊天气

是□否□

是否有高空电力线路

是□否□

夜间照明是否充足

是□否□

是否设置可靠挂点或安全生命绳

是□否□

高处作业安全措施：

1.           参加作业人员必须经过相关的安全知识的教育，并考核合格后方可上岗。

2.           凡有高血压、心脏病、癫痫病、精神病，或因病精神欠佳和其他原因不适于高处作业的人，禁止进行高处作业。

3.           年龄不满十八的人员，不能从事高处作业，酒后禁止从事高处作业。

4.           做好高空高处作业人员的服装、鞋、安全带和安全帽的检查，确保完好并满足需要。

5.           必须全面检查高空作业所用的设备和工具（包括绳扣、坐板、安全带、安全垫、自锁器、作业绳、安全绳、岔梯、消防云梯、脚手架、操作台等）是否安全，确认安全后方可使用。

6.           在作业区的明显处摆放标识牌，设置“临时警界绳”。

7.           若在高空作业中，需用酸性、碱性或其它溶剂性化学药剂做特殊处理时，必须带好手套和其它劳保护具，必要时将面部涂擦丙三醇或凡士林等。

8.           作业时应考虑到自然环境的因素，如天气、风向、风力等，六级及以上强风、大雾、雷暴等恶劣天气应停止高空作业。

9.           应避免作业现场交叉作业，如特殊原因需要进行交叉作业时，除采取相应安全措施以外，应安排专业负责人看管和指挥过往的行人以及其它可能造成事故的原因等，完全具备了安全措施之后，才能施工。

10.       观察作业区域是否有高压线经过，或存放有毒、有害及易燃、易爆危险品，在没有安全措施的情况下，不可盲目作业。

11.       30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具。

12.         高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。

其他安全防护及控制措施说明：

承诺：严格按照以上安全措施进行操作，并承担违章责任和事故责任！

                                               申请人签字：                    年    月  日

责任工程师审批意见

同意作业

审批人签字：                    年    月  日

安全管理员审批意见

同意作业

审批人签字：                    年    月  日