安装（拆卸）监控记录表

表格编号

填表单位(盖章)

作业名称

工地名称

型号

作业内容

作业时间

安拆单位

监督时间

总包单位

监理单位

序号

监    控  项  目

监  控  情  况

1

安装资质符合要求

2

安拆作业人员持证上岗、人证相符

3

对作业人员进行安全技术交底，并签字

4

作业人员安全防护用品佩戴齐全

5

安装单位安全、技术现场监督人员到位

6

辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗

7

进行安装作业前检查，零部件齐全完好

8

作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程

9

安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求

10

安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故

安装单位监督人员

安拆指挥人员

安拆作业人员

辅助吊车司机

信号司索工

其他：

监督结果：

监督人：                                       负责人：

年  月  日                                      年  月  日

此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。