致                                          项目监理部：

    经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。

  附件：

                             承包商（章）

                         技术负责人：                     年     月   日

项目监理部审查意见：

                         项目监理部（章）

                         监理工程师：                     年     月   日