致                                          项目监理部：

         年   月   日   时                    （工程部位）发生         

        工程质量事故，已于    月    日     号质量事故报告单报告你处，经组织对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

   附：事故调查报告及处理方案

                           承包商（章）

                       项目负责人：                       年     月   日

设计核查意见：

                         代表：                         年     月    日

项目监理部审查意见：

                           项目监理部（章）：

                           总监理师：                     年     月   日

                           监理工程师：                   年     月   日