致                                          项目监理部：

         年     月   日发生的                      （工程部位）的质量事故，我单位已按批准的   号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。

附件：自查记录和试验记录。

                               承包商（章）

                         项目负责人：                     年     月   日

项目监理部查验意见：

                          项目监理部（章）：

                          总监理师：                     年     月   日

                          监理工程师：                   年     月   日