单位名称（盖章）：
组 织 机 构 代 码：
营业执照注册号：
所 属 行 业：
制 定 日 期： 年 月 日
计 划 期 限： 年 月 日至 年 月 日
填 表 说 明
封面
单位名称：单位法人登记或者工商行政主管部门核准的名称，与单位公章所使用的名称一致；
制定日期：制定本管理计划表的日期，原则上为当年制定下一年度的管理计划；每年11月30日前上报下一年度管理计划；
计划期限：本管理计划适用的期限，一般按整年计，如2010年时制定2011年的管理计划，制定日期为“2010年×月×日”，计划期限为“2011年1月1日至12月31日”，计划期限上一年为“2010年”。
表1 单位概况
单位名称：与封面上的单位名称一致；
单位注册地址：法人登记或者工商行政主管部门注册的办公地址（多个地址可自行增加）；
生产设施地址：产生危险废物的生产设施所在的地址；
产品销售额：计划期限上一年度产品销售资金的总金额；
环保部门负责人：主管环保工作的部门负责人姓名；
联系人：主管环保工作的部门负责危险废物管理的人员姓名；
电子信箱：危险废物管理人员的电子邮箱；
单位网址：本单位用于对外宣传和联系的网页网址；
主要原辅材料及消耗量：计划期限上一年度用于生产的主要原辅材料的商品名称或化学名称，及其实际年消耗量；
主要生产设备及数量：用于生产的主要设备名称及其数量；
主要产品及产量：主要产品的商品名称或化学名称，及其年生产量；
生产工艺流程图及工艺说明：流程图中必须标明所有危险废物的产生环节，并辅以必要的文说明。
表2 危险废物
管理部门：负责危险废物管理的部门名称；
部门负责人：负责危险废物管理的部门的负责人姓名；
废物管理负责人：负责危险废物具体管理工作的负责人；
废物污染防治设施技术负责人及文化程度：负责危险废物贮存、运输、处置等污染防治设施运行管理的负责人姓名，及其文化程度；
管理组织图：危险废物管理部门及人员构成的组织管理框架图。
表3 危险废物产生概况
表3应包括本单位产生的所有危险废物（包括自行利用处置过程中产生的废渣）的有关情况。
废物名称、废物代码、废物类别：根据《国家危险废物名录》中对应的废物名称、代码和类别填写，如某化工厂在生产四氯化碳过程中单位产生蒸馏残渣，则废物名称为“四氯化碳生产过程中产生的蒸馏残渣”，废物代码为“261-010-11”，废物类别为“HW11精（蒸）馏残渣”；
有害物质名称及含量：废物中的有害物质名称（每种废物可包含多种有害物质），及其在废物中所占的比例，即质量百分比（%）或浓度（如ppm）；
物理性状：废物在常温、常压下的物理状态，包括固态（固态废物，S）、半固态（泥态废物，SS，含水率）、液态（高浓度液态废物，L）、气态（置于容器中的气态废物，G）等；
危险特性：根据《国家危险废物名录》和《危险废物鉴别标准》中规定的危害特性填写，包括“腐蚀性”、“毒性”、“易燃性”、“反应性”和“感染性”等；
上年度产生量：计划期限上一年度的危险废物产生量，计量单位为吨，以升、立方米等体积计量的，应折算成重量吨；以个数作为计量单位的，除填写个数外，还应折成重量吨；半固态危险废物（如电镀污泥等）；
来源及产生工序：产生该种废物的部门、车间名称及其相应产生工段、工序名称。
表4 危险废物减量化措施
废物名称：与表3中的废物序号及名称一致；
本年度计划产生量：计划期限内该种危险废物的年度计划产生量，计量单位为吨，以升、立方米等体积计量的，应折算成重量吨；以个数作为计量单位的，除填写个数外，还应折成重量吨；半固态危险废物（如电镀污泥等）。
表5 危险废物贮存、运输措施
贮存措施：废物收集、贮存相关环保制度的执行情况，根据实际情况勾选，同时填写废物的分类收集、贮存过程中采取的污染防治措施，包括废物的分类、混合收集情况，即哪些废物是分类收集、贮存的，哪些则进行混合收集贮存等；
预处理措施：需进行预处理或安全性处置的废物的名称及所采取的预处理措施；
运输措施：废物运输过程中相关环保制度的执行情况，根据实际情况勾选，同时填写废物运输过程中采取的污染防治措施。
表6 危险废物自行利用、处置措施
本单位建有危险废物自行利用处置设施的均需填写本表，每座设施分别填写一张表6。
自行利用危险废物产生相应副产品的，应将相应副产品的质量检验检测报告复印件作为本管理计划表的附件一并装订成册，该检测报告必须由质监部门认定的产品质量检测单位出具。
设施名称：利用处置危险废物的设施名称，如“采油泥沙焚烧设施”、“废溶剂回收设施”、：“废酸处理设施”、“贵金属回收设施”、“包装容器处理设施”等；
设施类别：该设施利用处置废物的方式，如“焚烧”、“蒸馏”、“萃取”、“酸碱中和”、“电解”等；
总投资：该设施（包括配套设施）的投资总金额，计量单位为“万元”；
设计能力：该设施每年能够利用处置危险废物的最大数量，计量单位为“吨/年”；
设计使用年限：该设施设计使用的年限；
投入运行时间：该设施正式投入运行的年份；
运行费用：该设施年度运行费用，计量单位为“元/年”；
主要设备及数量：该设施中所包括的主要设备名称及其数量；
利用处置效果：自行利用处置废物后，危险废物数量、体积的减量化情况和有害物质、组分的减少情况，以及废物经利用后能否达到国家相应产品质量标准等情况，达到相应标准的应注明标准名称及标准编号；
废物自行利用处置情况：采用该设施利用处置危险废物的名称（与表4中的废物名称一致），以计划期限上一年自行利用处置该种危险废物的数量；
自行利用处置工艺流程图及工艺说明：该设施的工艺流程示意图及其文字说明。
表7 危险废物委托利用、处置措施
凡计划期限上一年已委托或计划期限内拟委托外单位利用处置危险废物（包括自行利用处置过程中产生的废渣）的，都必须填写表7，同时将相应利用处置单位的危险废物经营许可证复印件作为本管理计划表的附件一并装订成册。
利用处置单位名称、许可证编号：与利用处置单位危险废物经营许可证上的名称、许可证编号一致；
利用处置废物名称：与表3中相应的废物名称一致；
利用处置方式：外单位利用处置该种废物的方式，包括“焚烧”、“填埋”、“综合利用”等；
上年度利用处置量：计划期限上一年委托利用处置该种危险废物的数量，如为计划期限内新更换的利用处置单位，即上一年未委托该单位利用处置废物时，则相应利用处置量填写“0”。
表1 单位概况
| 单位名称 | ||||||||||||
| 单位注册地址 | 邮编 | |||||||||||
| 废物产生设施地址 | ||||||||||||
| 法定代表人 | 注册资金 | |||||||||||
| 总投资 | 产品销售额 | |||||||||||
| 企业规模 | 年产危废规模 | |||||||||||
| 占地面积 | 职工人数 | |||||||||||
| 环保部门负责人 | 联系人 | |||||||||||
| 联系电话 | 手 机 | |||||||||||
| 电子信箱 | 企业类型 | |||||||||||
| 单位网址 | 总产值 | |||||||||||
| 主要原辅材料及消耗量 | 序号 | 原辅材料名称 | 消耗量(吨) | 序号 | 原辅材料名称 | 消耗量(吨) | ||||||
| 主要生产设备及数量 | 序号 | 设备名称 | 数量(台) | 序号 | 设备名称 | 数量(台) | ||||||
| 主要产品及产量 | 序号 | 产品名称 | 产量(吨) | 序号 | 产品名称 | 产量(吨) |
| 企业环评信息 | ||||||
| 生产工艺流程图及工艺说明 | ||||||
表2 危险废物
| 管理部门及人员 | 管理部门 | 部门 负责人 | 废物管理 负责人 | 废物污染防治设施技术负责人及文化程度 | 工作职责 | |
| 规章制度 | 管理制度 | 岗位责任 制度 | 安全操作 规程 | 管理台帐 | 培训制度 | 意外事故防范 措施和应急预案 |
| 有□无□ | 有□无□ | 有□无□ | 有□无□ | 有□无□ | 有□无□ | |
| 管理组织图 | ||||||
表3 危险废物产生概况
| 序号 | 废物名称 | 废物代码 | 单位 | 废物类别 | 危险特性 | 有害物质名称 及含量 | 物理性状 | 上年度产生量(吨) | 来源 及产生工序 |
| 1 | 吨 | ||||||||
| 2 | 只 | ||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 合计 | |||||||||
表4 危险废物减量化措施（最重要章节）
| 减少废物产生量的计划 | 序号 | 废物名称 | 本年度计划产生量（吨） |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 | |||
| 9 | |||
| 10 | |||
| 合计 | |||
| 减少废物危害性的计划 | 采用无毒无害或低毒低害、易于降解、便于回收利用的材料计划 | ||
| 减少废物产生量和危害性的措施 | 不断采取改进设计、使用清洁的能源和原料、采用先进的工艺技术与设备、改善管理、综合利用、采用能够达到国家规定的污染防物排放标准和污染物排放总量控制指标的污染防治技术的措施 | ||
表5 危险废物贮存、运输措施（必填）
| 贮存措施 | 1、贮存场所是否符合《危险废物贮存污染控制标准》有关要求：是□ 否□ |
| 2、是否按危险废物特性分类收集、贮存：是□ 否□ | |
| 3、贮存期限是否超过一年：是□ 否□ 贮存超过一年的是否报环保部门批准：是□ 否□ | |
| 4、是否混合贮存未经安全性处置且性质不相容的危险废物：是□ 否□ | |
| 5、是否将危险废物混入非危险废物中贮存：是□ 否□ 6、是否通过建设项目环境影响评价审批及竣工环境保护验收：是□ 否□ | |
| 贮存设施名称： 类型：仓库 面积： m2 贮存能力： | |
| 收集、贮存过程中采取的污染防治措施 | |
| 预处理措施 | |
| 运输措施 | 1、运输过程中是否遵守危险货物运输管理的规定：是□ 否□ |
| 2、是否按危险废物特性分类运输：是□ 否□ 3、是否委托运输：是□ 否□ 4、运输单位名称： 运输资质： | |
| 运输过程中采取的污染防治措施 | |
表6 危险废物自行利用、处置措施（无自行处置项目不用填写）
| 设施名称 | 设施类别 | ||||
| 设施地址 | 总投资（万元） | ||||
| 设计能力 | 设计使用年限 | ||||
| 投入运行时间 | 运行费用 | ||||
| 主要设备及数量 | |||||
| 利用处置效果 | |||||
| 是否定期监测污染物排放情况 | 是□ 否□ | 污染物排放 达标情况 | 达标□ 不达标□ | ||
| 废物自行利用处置情况 | 序号 | 自行利用处置废物名称 | 上年度利用处置量(吨) | 本年度计划利用处置量(吨) | |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 合计 | |||||
| 自行利用处置工艺流程图及工艺说明 | |||||
| 二次环境污染控制措施和事故预防措施： | |||||
表7 危险废物委托利用、处置措施
上年度情况
| 废物委托利用处置情况 | 序号 | 利用处置单位名称 | 许可证编号 | 利用处置废物名称 | 利用处置方式 | 上年度利用处置量(吨) |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 合计 | ||||||
本年度计划情况
| 废物委托利用处置情况 | 序号 | 利用处置单位名称 | 许可证编号 | 利用处置废物名称 | 利用处置方式 | 本年度计划利用处置量(吨) |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 合计 | ||||||
表8 危险废物管理制度执行情况
| 管理制度执行情况 | 危险废物经营许可证制度 |
| 是否将危险废物委托给有资质单位收集、贮存、利用、处置：是□ 否□ | |
| 是否与有资质单位签订危险废物利用处置合同/协议：是□ 否□ | |
| 是否对危险废物许可证进行审查确认：是□ 否□ | |
| 危险废物转移审批制度 | |
| 转移危险废物是否经过环保部门批准：是□ 否□ | |
| 危险废物转移联单制度 | |
| 是否按照规定填写危险废物转移联单：是□ 否□ | |
| 危险废物识别标志制度 | |
| 危险废物收集、贮存、运输、处置设施场所是否设置危险废物识别标志：是□ 否□ | |
| 危险废物的容器和包装物是否设置危险废物标签：是□ 否□ | |
| 危险废物申报登记制度 | |
| 是否按照国家规定申报登记危险废物：是□ 否□ | |
| 建设项目固废污染防治设施环境影响评价及验收制度 | |
| 危险废物收集、贮存、运输、处置等污染防治设施是否通过环评审批：是□ 否□ | |
| 上述危险废物相关污染防治设施是否与主体工程同时通过环保验收：是□ 否□ | |
| 针对管理制度存在问题的整改计划及措施 |
表9 环境监测执行情况（使用监测报告数据信息）
| 贮存设施、利用处置运行设施监测：(1000字以内) |
| 污染物监测指标及监测频次：(1000字以内) |
| 自行监测情况：(1000字以内) |
| 委托监测情况：(1000字以内) |
表10 上年度管理计划回顾
| 检查、监测和公开(1000字以内) |
| 危险废物比较分析(1000字以内) |
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级
记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录
记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
