使用单位（章）： 联系人： 联系电话：
| 设备名称 | 制造许可证号 | |||||||||
| 设备型号 （含最大起重量） | 出厂编号 | |||||||||
| 制造厂家 | 设备产权单位 | |||||||||
| 设备备案编号 | 设备安装高度 | |||||||||
| 是否已进行安装告知 | ||||||||||
| 设备 安装单位 | 资质证书编号 | |||||||||
| 安全生产 许可证编号 | ||||||||||
| 设备安装日期 | 验收日期 | 验收意见 | ||||||||
| 工程名称 | 工程地点 | |||||||||
| 项目经理 | 联系电话 | |||||||||
| 设备安装检测单位 | 检测日 期 | 检测 意见 | ||||||||
| 特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） | ||||||||||
| 姓名 | 工 种 | 资格证编号 | 备 注 | |||||||
| 安装单位意见： 安装单位（章）： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位审查意见： 监理单位（章）： 年 月 日 | ||||||||||
| 施工总承包单位审查意见 施工总承包单位（章）： 年 月 日 | ||||||||||
| 使用单位意见： 使用单位（章）： 年 月 日 | ||||||||||
| 使用登记机关意见： 使用登记机关（章）： 年 月 日 | ||||||||||
说明：(一)本表一式三份，使用登记机关、监理单位及使用单位各一份。
(二)交表时应提交资料：1、建筑起重机械产权备案表；2、建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表；3、建筑起重机械租赁合同；4、建筑起重机械检验检测报告和安装验收资料；5、使用单位特种作业人员名单及资格证书；6、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；7、使用登记机关规定的其他资料。
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级
记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录
记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
