序  号

*事故发生时间

*天气气候

*事故发生地点

市       区

*发生地域类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

事故简要经过

原因初步分析

工程概况

*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模

（平方米/延米）

工程造价（万元）

*结构类型

*形象类型

*工程性质

投资主体

本工程第几次事故

承包形式

开工日期

计划竣工日期

基本建设程序

履行情况

□立项        □用地许可证   □规划许可证   □招标投标

□施工图审查  □施工许可证   □质量监督     □安全监督

负责该工程安全生产监管单位

*建设单位

名称

资质证书编号

资质等级

勘察单位名称

资质证书编号

资质等级

设计单位名称

资质证书编号

资质等级

*监理单位

名称

资质证书编号

资质等级

监理总监姓名

注册证书编号

资质等级

施工总承包

名称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

市      区

专业施工分包单位

*名称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

市      区

劳务承包

*名称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

市      区

事故人员伤亡情况

*死亡人员数量（人）

*重伤人员数量（人）

总人数

施工人员人数

非施工人员人数

总人数

施工人员人数

非施工人员人数

施工伤亡人员情况

姓名

性别

年龄

工种

用工

形式

文化

程度

从业

时间

承包

形式

伤亡

情况