| 工程名称 | 施工升降机型号 | |||||||||
| 试验地点 | 试验时间 | |||||||||
| 使用单位 | 使用登记号 | |||||||||
| 产权单位 | 产权备案号 | |||||||||
| 施工升降机生产厂 | 施工升降机生产日期 | |||||||||
| 安装单位 | 监理单位 | |||||||||
| 防坠器型号 | 防坠器合格证编号 | |||||||||
| 防坠器制造厂 | 防坠器产品编号 | |||||||||
| 防坠器标定单位 | 防坠器出厂日期 | |||||||||
| 防坠器标定日期 | 防坠器标定有效期限 | |||||||||
| 试验内容 | 吊笼提升高度（m） | 吊笼制动高度（m） | ||||||||
| 试验载荷（KN） | 防坠器制动后安全开关动作情况 | |||||||||
| 试 验 类 别 | □1.安装完成 □2.更换新防坠安全器 □3.安全器装机之日起每满三个月时 | |||||||||
| 坠落试验结果： | ||||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 安装单位负责人： 年 月 日 | 产权单位负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 项目机械管理员: 年 月 日 | 项目安全员(签章): 年 月 日 | 监理工程师(签章)： 年 月 日 | ||||||||
| 备注:1、施工升降机防坠安全器定期坠落试验参照《施工升降机齿轮锥鼓形渐进式防坠安全器》（JG121-2000）标准。 2、坠落试验结果应简述试验过程及主要内容。 | ||||||||||
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级
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