作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

监护人

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴合格的安全帽

4

作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用

5

作业人员携带有工具袋及安全绳

6

作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器

7

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8

垂直分层作业中间有隔离设施

9

梯子、绳子符合安全规定

10

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

11

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12

采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

13

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

14

其他安全措施：                               

                                                        编制人：

实施 人

生产单位作业负责人意见                                         签字：             年    月    日    时   分

作业单位负责人意见                                             签字：             年    月    日    时   分

审核部门意见                                                     签字：             年    月    日    时   分

审批部门意见                                                     签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                                         签字：             年    月    日    时   分