申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
作业单位 | |||||||||
涉及相关单位（部门） | |||||||||
断路原因 | |||||||||
断路时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
断路地段示意图及相关说明：
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
危害辨识 | |||||||||
序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
1 | 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 | ||||||||
2 | 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 | ||||||||
3 | 夜间作业设置警示灯 | ||||||||
4 | 其他安全措施：
编制人： | ||||||||
实施 人 | |||||||||
申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
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