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八大特殊作业票模板

		点击数：	更新时间： 2023年09月07日
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上一篇：生物科技有限公司八大特殊作业票证

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高处安全作业票
编号：
作业申请单位		作业申请时间	年   月   日   时   分
作业地点		作业内容	
作业高度		高处作业级别	
作业单位		监护人	
作业人	 	作业负责人	
关联的其他特殊作业及安全作业票编号	
风险辨识结果	
作业实施时间	自    年    月    日    时    分至    年    月    日    时    分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	作业人员身体条件符合要求		
2	作业人员着装符合作业要求		
3	作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用		
4	作业人员携带有工具袋及安全绳		
5	现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定		
6	垂直分层作业中间有隔离措施		
7	梯子、绳子符合安全规定		
8	轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求		
9	作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固		
10	采光、夜间作业照明符合作业要求		
11	30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具		
12	作业现场四周已设警戒区		
13	露天作业，风力满足作业安全要求		
14	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
15	其他安全措施：

编制人：	
安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见
                                                      签字：                年   月   日    时   分
所在单位意见
                                                      签字：                年   月   日    时   分
审核部门意见
                                                      签字：                年   月   日    时   分
审批部门意见 
                                                      签字：                年   月   日    时   分
完工验收
                                                      签字：                年   月   日    时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。
  
盲板抽堵安全作业票

编号：
申请单位		作业单位		作业类别	□堵盲板  □抽盲板
设备、管道
名称	管道参数	盲板参数	实际作业开始时间
	介质	温度	压力	材质	规格	编号	
							月   日   时   分
盲板位置图（可另附图）及编号：

编制人：             年   月   日
作业负责人		作业人		监护人	
关联的其他特殊作业及安全作业票编号

风险辨识结果	
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压		
2	在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴合适的个体防护装备		
3	火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具		
4	火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业		
5	在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施		
6	介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施		
7	介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施		
8	同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业		
9	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
10	作业现场四周已设警戒区		
11	其他安全措施：

编制人：	
安全交底人 
		接受交底人
	
作业负责人意见
   签字：               年   月   日   时   分                                             
时间:        年     月      日      时     分
所在单位意见 
   签字：               年   月   日   时   分

时间:        年     月      日      时     分
完工验收
          签字：               年   月   日   时   分

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

受限空间安全作业票                  
 编号：大
作业申请单位		作业申请时间	年   月   日   时   分
受限空间名称		受限空间内原有介质名称	
作业内容	
作业单位		作业负责人	
作业人		监护人	
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
	
风险辨识结果	
气体分析	分析项目	有毒有害
气体名称	可燃气体
名称	氧气含量	取样分析
时间	分析部位	分析人
									
	合格标准					19.5%～21%
（体积分数）			
	分析数据								
									
									
									
									
作业实施时间	自      年      月      日      时      分至      年      月      日      时      分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板		
2	盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
		
3	设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧		
4	转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌		
5	受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求		
6	受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物 		
7	盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内		
8	存在大量扬尘的设备已停止扬尘		
9	用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位		
10	作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素		
11	已配备作业应急设施：消防器材（  ）、救生绳（  ）、气防装备（  ），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水		
12	受限空间内作业已配备通信设备		
13	受限空间出入口四周已设立警戒区		
14	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
15	其他安全措施：
                                                  编制人：	
安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见
                                              签字：               年   月   日   时   分
所在单位意见 
                                                          签字：               年   月   日   时   分
                                                  
审批单位负责人意见 
                                                  签字：                   年    月    日     时    分

完工验收 
                                                            签字：               年   月   日   时   分

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

临时用电安全作业票
编号：
申请单位		作业申请时间 
	年    月    日     时    分
作业地点		作业内容	
电源接入点及
许可用电功率
		工作电压	
用电设备名称及
额定功率
		监护人		用电人	
作业人		电工证号	
作业负责人		电工证号	
关联的其他特殊作业及安全作业票编号	
风险辨识结果	
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间	  时   分	  时   分	分析点	
可燃气体检测结果			分析人	
作业实施时间	 自    年    月    日    时    分至    年    月    日    时    分
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	作业人员持有电工作业操作证		
2	在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求		
3	上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌		
4	临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线		
5	临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于 2.5 m,跨越道路高度应不低于5 m		
6	临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施		
7	临时用电线路架空进线不应采用裸线		
8	暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7 m		
9	现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地		
10	临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护） 		
11	用电设备、线路容量、负荷符合要求		
12	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
13	作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求		
14	其他安全措施：
                          
                                             编制人：

安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见
                                                        签字：            年   月   日   时   分
用电单位意见
                                                        签字：            年   月   日   时   分
配送电单位意见 
                                                          签字：            年   月   日   时   分
完工验收 
                                                          签字：            年   月   日   时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：配送电执行人；
第二联（红）：作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）；
第三联（黄）（存档）：电气管理部门。 
 动火安全作业票
                                                                                     编号：
作业申请单位		作业申请时间	  年   月   日   时   分
作业内容		动火地点及动火部位	
动火作业级别	特级•   一级•   二级•	动火方式	
动火人及证书编号	
作业单位		作业负责人	
气体取样分析时间	月   日   时   分	月   日   时   分	月   日   时   分
代表性气体			
分析结果/%			
分析人			
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号	
风险辨识结果	
动火作业实施时间	自      年      月      日      时      分至      年      月      日      时      分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件	 	
2	与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未釆取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板		
3	动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离		
4	油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业		
5	高处作业已釆取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备		
6	在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施		
7	乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m		
8	现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）		
9	电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地		
10	动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业		
11	动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业		
12	已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人		
13	用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位		
14	配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求		
15	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区		
16	其他安全措施：
                                                                 编制人：		
安全交底人		接受交底人	
监护人	
作业负责人意见
                                           签字：               年   月   日   时   分
所在单位意见                                                      
                                                                      签字：               年   月   日   时   分
安全管理部门意见
                                                                      签字：               年   月   日   时   分
动火审批人意见
                                                                      签字：               年   月   日   时   分
动火前，岗位当班班长验票情况 
                                                                      签字：               年   月   日   时   分
完工验收
                                                                      签字：               年   月   日   时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位（动火人）；
第三联（黄）（存档）：安全管理部门（特级和一级动火）、所在基层单位（二级动火）。

吊装安全作业票                      
 编号：
作业申请单位		作业单位		作业申请时间	年   月   日   时   分
吊装地点		吊具名称		吊物内容	
吊装作业人		司索人		监护人	
指挥人员		吊物质量（t）及作业级别	
风险辨识结果	
作业实施时间	自     年     月     日     时     分至     年     月     日     时     分止
序号	安  全  措  施	是否涉及	确认人
1	一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准
		
2	吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业		
3	作业人员已按规定佩戴个体防护装备		
4	已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠
		
5	已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
		
6	将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
		
7	吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离
					
8	不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点 
		
9	吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
		
10	起重机安全装置灵活好用		
11	吊装作业人员持有有效的法定资格证书		
12	地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
		
13	起吊物的质量（   t）经确认，在吊装机械的承重范围内		
14	在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 		
15	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
		
16	作业高度和转臂范围内无架空线路		
17	在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器		
18	露天作业，环境风力满足作业安全要求		
19	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
20	其他安全措施：                                                      
                                      编制人：		
安全交底人		接受交底人	
作业指挥意见
                                                           签字：              年   月   日   时   分  分
所在单位意见
 签字：              年   月   日   时   分
审核部门意见
 签字：              年   月   日   时   分
审批部门意见
 签字：              年   月   日   时   分
完工验收
 签字：              年   月   日   时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：吊装指挥；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

断路安全作业票
 编号：八
申请单位		作业单位		作业负责人	
涉及相关单位（部门）		监护人	
断路原因	
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号	
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
                                                        
                                                          签字：          年   月   日   时   分
风险辨识结果	
作业实施时间	自    年    月    日    时    分至    年    月    日    时    分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位		
2	作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、 
道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
		
3	夜间作业设置警示灯 		
4	其他安全措施：
                                                
                                                                  编制人：

编制人：
安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见

签字：              年   月   日   时   分
所在单位意见                                                
   
 
                                                           签字：              年   月   日   时   分
消防、安全管理部门意见

签字：              年   月   日   时   分
审批部门意见

签字：              年   月   日   时   分
完工验收                                            
         
 
                                                            签字：              年   月   日   时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。

动土安全作业票
编号：
申请单位		作业申请时间	  年  月  日  时  分
作业单位		作业地点		作业内容	
监护人		作业负责人	
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号	
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：

签字：         年   月   日   时   分
风险辨识结果	
作业实施时间	自    年    月    日    时    分至    年    月    日    时    分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实		
2	地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实		
3	已按作业方案图划线和立桩
		
4	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 
		
5	已进行放坡处理和固壁支撑		
6	道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心		
7	现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V 防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯		
8	作业人员配备有必要的个人防护装备		
9	易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2  m，已按照受限空间操作要求采取了措施		
10	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票		
11	其他安全措施：

编制人：		
安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见                                               
签字：               年   月   日   时   分
所在单位意见                                               
签字：               年   月   日   时   分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
         
签字：               年   月   日   时   分
审批部门意见                                                   
签字：               年   月   日   时   分
完工验收                                           
签字：               年   月   日   时   分
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。

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