基本情况General                                                                                  

事故类别Type of Incident

[   ]微伤       

[   ]轻伤 Moderate Injury

[   ]重伤 Serious Injury

[   ]死亡 Death

[   ]火灾或爆炸 Fire/Explosion

[   ]职业病 Work related Illness

[   ]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission

[   ]其他                         Others

受伤员工基本信息Injured Employee Basic Information

事故基本信息Accident/Incident Basic Information

由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident ：   （根据GB 6441-86制定）                                                                                                                              

[        ]2.01 电伤

[        ]2.04 辐射损伤

[        ]2.07 化学性灼伤

[        ]2.10 切断伤

[        ]2.02 挫伤、轧伤、压伤

[        ]2.05割伤、擦伤、刺伤

[        ]2.08 撕脱伤

[        ]2.11 冻伤

[        ] 2.03倒塌压埋伤                                         

[        ] 2.06 骨折

[        ] 2.09 扭伤

[        ] 2.12 烧伤

[        ]2.13烫伤                        [    ]2.14中暑                        [    ] 2.15 冲击伤

[        ]2.16 生物致伤                   [    ]2.17 多伤害                      [    ] 2.18 中毒

受伤部位Part of Body Injured :                                    （根据GB 6441-86制定）                                                        

[        ]1.01 颅脑                       [    ]1.02 面颌部                      [    ]1.03 眼部                                                                        

[        ]1.04 鼻                         [    ]1.05 耳                          [    ]1.06 口                                                                                  

[        ]1.07 颈部                       [    ]1.08 胸部                        [        ]1.09 腹部                                                                   

[        ]1.10 腰部                       [    ]1.11 脊柱                        [    ]1.12 上肢                                                                                         

[        ]1.13 腕及手                     [    ]1.14 下肢                        [    ]1.15 踝及脚                                                

医疗部门诊断意见Medical Certificate

误工天数Loss Time :                    天Day(s)          医疗费用Estimate Cost：                     人民币RMB

岗位/任务 Position/Task                                                                                

事故发生时

员工正在进行的岗位工作/任务：                        

正常的岗位活动?                         [        ] 否           [        ] 是

员工在本岗位工作时间:     [        ] 1-6月      [        ] 6月-3年 [       ] 3年-10年 [              ] >10年

员工正在使用的设备：                                                                                    

员工在用个人劳动防护用品：                                                                                                   

直接原因Accident Cause :                             (依据 GB 6442-86 、 GB 6441-86 )  

不安全行为hazard behaviors：                                     

[    ]操作错误、忽视安全、忽视警告            [    ]造成安全装置失效

[       ]使用不安全设备                          [    ]手代替工具操作

[       ]物体（指成品半成品、材料、工具、切      [    ]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、

削和生产用品等）存放不当                     吊车吊钩)

[       ]冒险进入危险场所                        [    ]在起吊物下作业、停留

[       ]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊    [    ]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中

接、清扫等工作                               忽视其使用

[       ]有分散注意力行为                        [    ]不安全装束

[       ]对易燃、易爆等危险物品处理错

 不安全状态hazard state：                                   

防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷：

[        ]无防护                                  [    ]防护不当

设备、设施、工具、附件有缺陷：

[       ]设计不当、结构不合安全要求               [    ]强度不够

[    ]设备在非正常状态下运行                   [    ]维修、调整不良

个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等               缺少或有缺陷：

[        ]无个人防护用品、用具                    [          ]所用防护用品、用具不符合安全要求

 生产（施工）场地环境不良：

[        ]照明光线不良                            [  ]通风不良

[        ]作业场所狭窄                            [  ]作业场所杂乱

[        ]交通线路的配置不安全                    [          ]操作工序设计或配置不安全

[        ]地面滑                                  [    ]贮存方法不安全

[        ]环境温度、适度不当  

间接原因 Indirect Causes :                        （依据 GB 6442-86 ）  

[    ]技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，           施工和材料使用存在问题；

 [      ]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

 [      ]劳动组织不合理；                                   

[       ]对现场工作缺乏检查或指导错误；

[       ]没有安全操作规程或不健全；

[       ]没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；     

 [       ]其它。

原因分析  Cause Conclusion            

责任分析及认定 Responsibility Confirm        

整改措施及建议  Rectification Measures       

参与调查人员 Persons attend the investigation  

责任部门意见：

安全员确认意见：

人事行政部意见 Plant Manager’s Comments

总经理意见Plant EHS Manager’s Comments

事故结案归档材料：（GB6442-86）

1.      职工伤亡事故登记表

2.      职工死亡、重伤事故调查报告书及批复

3.      现场调查记录、图纸、照片

4.      技术鉴定和试验报告

5.      物证、人证材料

6.      直接和间接经济损失材料

7.      事故责任者的自述材料

8.      医疗部门对伤亡人员的诊断书

9.      发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料

10.   处分决定和受处分人员的检查材料

11.   有关事故的通报、简报及文件

12.   注明参加调查组的人员姓名、职务、单位