建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日
| 建设单位 | 法定代表人/主要负责人 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 工程名称 | 联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 工程地址 | 开工日期 | 计划竣工日期 | ||||||||||||||
| 类 别 | □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） | 使用性质 | ||||||||||||||
| 工程投资额（万元） | 施工许可文号 | |||||||||||||||
| 单位类别 | 单位名称 | 资质等级 | 法定代表人/主要负责人 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||
| 设计单位 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | ||||||||||||||||
| 监理单位 | ||||||||||||||||
| 单体建筑名称 | 结构类型 | 耐火等级 | 层 数 | 建筑高度（m） | 占地面积（m2） | 建筑面积（m2） | ||||||||||
| 地上 | 地下 | 地上 | 地下 | |||||||||||||
| 储罐 | 设置位置 | 总容量（m3） | ||||||||||||||
| 设置型式 | 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 | |||||||||||||||
| 储存形式 | □地上 □半地下 □地下 | 储存物质名称 | ||||||||||||||
| 堆场 | 储 量 | 储存物质名称 | ||||||||||||||
| □建筑保温 | 材料类别 | □A □B1 □B2 | 保温层数 | |||||||||||||
| 使用性质 | 原有用途 | |||||||||||||||
| □装修工程 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | ||||||||||||||
| 装修面积（m2） | 装修层数 | |||||||||||||||
| 使用性质 | 原有用途 | |||||||||||||||
| 消防设施 | □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志 □消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他： | |||||||||||||||
| 其他需要说明的情况： | ||||||||||||||||
说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3）消防设计文件；
（4）施工许可文件；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
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