事故级别 小事故 一般事故 重大事故 特大事故 企业性质： 全民 集体 其它
| 事故
单位 |
| 时间 | 年 月 日
时 分 | 地点 |
|
| 伤亡情况 | 死亡 人，重伤 人，
轻伤 人 | 受灾户 |
| 经济
损失 |
| 地点类型 |
|
| 火灾原因 | 防火 | 电气设备 | 违反安全制度 | 设备不良 | 用火不慎 | 玩火 | 自然 | 其它 | 不明 |
| 设计安装
不合理 | 使用
不安全 | 陈旧老化 | 其它 | 违章操作 | 电气焊割 | 吸烟 | 其他违章 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 伤亡人员情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 伤亡
情况 | 肇事
人员
情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 备注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 事故经过：
|
| 处理情况：
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
单位负责人： 部门负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日
机械设备检查维修保养记录表
