填报安全监管部门名称：

填表人：                    联系电话：              填表日期：      年     月   日

（盖章）

填表说明：

1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。

2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。

3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大危险源，应仅统计为一个。

4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。