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危险化学品重大危险源核销申请表

　　
评论：　更新日期：2024年08月15日
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址
邮政编码
重大危险源名称
重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）
重大危险源备案编号
登记日期
填报单位负责人姓名
电    话
填报人姓名
电    话
电子邮箱
传    真
附件□ 安全评估报告或安全评价报告                                                    □ 重大危险源备案告知书                                                    □ 其他资料、文件
申请核销理由：
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。                                                                                                                                               （申请单位盖章）                                                                                          年    月    日                                                     

填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。

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