施工时段

 年    月    日至      年    月    日

序号

分项工程名称

工程量

单元工程

个数

质量等级个数

备注

优良

合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合计

本分部（分项）工程内共有单元工程    个，其中优良    个，优良率    ％。

承建单位自评

监理单位评定

自评：

评定等级：

评 定 人：              年   月   日

评语：

质量等级：

监理工程师：               年   月   日