被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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安全装置
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吊笼安全装置经过试验或反应灵敏；门连锁装置起作用。
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2
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安全防护
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地面吊笼出入口设防护棚；防护棚材质搭设符合要求；每层卸料口设置防护门，设置防护门必须使用；卸料口搭设符合要求。
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3
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司机
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司机持证上岗作业；每班作业前按规定试车；按照规定交接班或交班记录。
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4
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荷载
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超过规定承载人数、重量时有控制措施；并加配重载人。
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5
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安装与拆卸
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制定安装拆卸方案；拆装队伍取得资格证书。
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6
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安装验收
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电梯安装后验收或拆装时交底；验收单内有量化验收内容。
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7
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一般项目
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架体稳定
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架体垂直度不超过说明书规定；架体与建筑结构附着符合要求；架体附着装置不得与脚手架连接。
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8
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联络信号
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设联络信号、信号准确。
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9
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电气安全
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电气安装符合要求；电气控制设置漏电保护装置。
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10
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避雷
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在避雷保护范围外设避雷装置；避雷装置符合要求。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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