被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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施工方案
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脚手架要有施工方案、设计计算书或经上级审批同意；施工方案中搭设方法应具体。
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2
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悬挑梁及架体稳定
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外挑杆件与建筑结构连接处应牢固；悬挑梁安装处符合设计要求；立杆底部必须固定；架体按照规定与建筑结构拉结。
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3
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脚手板
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脚手板铺设严密、牢固，脚手板材质符合要求，不得出现探头板。
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4
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荷载
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脚手架荷载不得超过规定，施工荷载堆放必须均匀。
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5
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交底与验收
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脚手架搭设符合方案要求，每段脚手架搭设后，须有验收资料并有交底记录。
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6
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一般项目
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杆件间距
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每10延长米立杆间距不得超过规定；大横杆间距也不允许超过规定。
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7
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架体防护
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施工层外侧设置1.2M高防护栏杆和设置18cm高的踏脚板，脚手架外侧挂密目式安全网或网间严密。
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8
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层间防护
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作业层下有平网或其他措施防护，防护必须严密。
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9
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脚手架材质
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杆件直径、型钢规格及材质符合要求。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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