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工程内容：
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单位： 监护人： 监护时段： 时 分至 时 分
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序号
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检查内容
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作业前
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2h
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4h
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6h
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8h
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1
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监护人经过
，持证上岗
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2
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已办理《受限空间作业许可证》
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3
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监护人员清楚施工作业内容、条件与措施
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4
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施工人员正确穿戴合格的劳保用品
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5
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按要求进行相关分析并全部合格
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6
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用火监护人对用火内容及相关的条件与措施清楚
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7
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监护人戴好监护标志
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8
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进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻
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9
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监护人有记录本，并记录作业人姓名、单位、进入时间、出来时间、带入带出物件
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10
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设备外配备了应急救护器材
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11
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监护人懂得救护
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12
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用电工具具有漏电保护开关和接地保护
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13
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行灯电压不高于12V
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14
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15
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备注：
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填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
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1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每2个小时的前后10分钟进行检查并作好记录
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2、本检查表必须如实的填写，出现“╳ ”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工，否则追究监护人的责任。
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3、本检查表由监护人随身携带，监护完毕，有承包商保管，与《受限空间作业许可证》订在一起。
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周防火巡查记录表学校食堂安全管理检查登记表小学课间学生行为检查记录表小学学生午休值班教师检查记录表小学自然灾害安全工作检查煤矿安全现状综合评价表－矿井供电系统煤矿安全现状综合评价表－运输、压风…夏季消防火灾隐患自查表
