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工程内容：
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单位： 监护人： 监护时段： 时 分至 时 分
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序号
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检查内容
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作业前
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2h
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4h
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6h
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8h
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1
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施工人员经过
，持证上岗
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2
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《高处作业许可证》上的措施均得到了确认人的确认落实
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3
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使用棚架，经过验收合格挂了绿牌
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4
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30米以上高处施工人员有梯间合格证书
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5
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打架作业人员具有劳动管理部门颁发的《架子工资格证》
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6
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移动式脚手架不允许高于5米，若超过5米应按规范作固定脚手架搭设
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7
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监护人接受施工员的施工交底，清楚作业内容、条件和措施
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8
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施工人员正确使用了安全带
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9
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施工的物料、机具有合适摆放地方，不会坠落
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10
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上下交叉施工采取了防止物体打击的措施
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11
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高处作业与架空线有安全距离
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12
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施工人员正确穿戴合适的劳保用品
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13
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没有高空投掷物品
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14
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15
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备注：
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填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
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1、作业前由监护人检查一次并签名，作业过程中，监护人员在每2个小时的前后10分钟进行检查并作好记录
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2、本检查表必须如实的填写，出现“╳ ”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工，否则追究监护人的责任。
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3、本检查表由监护人随身携带，监护完毕，有承包商保管，与《高处作业许可证》订在一起。
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