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项目（工程）名称
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施工地点
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序号
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检查项目
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对应条文号
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检查情况
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1
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班前安全讲话
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2.1.7
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2
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作业人员防护用品佩戴情况
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2.1.8
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3
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综合超前地质预测、预报落实情况
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12.2.1
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4
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施工前对围岩预加固及地表的处理、加固处理效果验证情况
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12.2.2
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5
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岩溶地段施工季节选择的合理性
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12.2.3
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6
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岩
溶
隧
道
开
挖
、
支
护
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岩溶地段地表水处理、地表加固
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12.2.4
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7
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岩溶地段开挖安全技术措施
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8
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每次开挖循环前钻孔探水落实情况
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9
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开挖循环进尺、炸药用量
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10
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半洞半岩的开挖方法
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11
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溶洞顶板及周围的安全检查和安全防护
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12
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溶洞处理方法
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12.2.5
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13
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衬砌前拱部、底板、侧边墙一定范围内是否存在有害空洞的检查及处理情况
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12.2.6
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检查方： 被检查方：
检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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