表号：安监检01 编号：AJJ01-××
| 工程名称 | |||||||||||
| 监理机构 | 施工单位 | ||||||||||
| 名称 | 检查要求 | 检查结果 | 名称 | 检查要求 | 检查结果 | 名称 | 检查要求 | 检查结果 | |||
| 安 全 帽 | 1、制造厂名称、商标、型号 | 楼梯口、电梯井口防护 | 1、楼梯口防护栏杆整齐牢固 | 阳台、楼板、屋面等临边保护 | 1、高处作业工作面边沿无防护，搭设临边防护栏杆★ | ||||||
| 2、生产日期 | 2、电梯井口固定栅门整齐牢固★ | ||||||||||
| 3、许可证编号 | 3、电梯井内每隔两层设置一道安全平网 | 2、防护栏杆牢固可靠，符合要求★ | |||||||||
| 4、检验合格证 | 预留洞口、坑、井防护 | 1、较小洞口防护 | 3、防护栏杆用密目网封闭或在栏杆下面设置不低于18cm的挡脚板 | ||||||||
| 安 全 网 | 1、建筑物采用密目式安全网封闭 | 2、较大洞口防护 | |||||||||
| 2、脚手架采用安全网进行防护 | 3、边长在1.5m以上的洞口★ | ||||||||||
| 3、出厂合格证 | 通 道 口 防 护 | 1、防护棚上部严禁堆材料 | |||||||||
| 4、检测、抽查 | 现场 料具 存放 | 1、材料存放整齐稳固 | |||||||||
| 安 全 带 | 1、缝有永久字样的商标、合格证和检验证 | 2、人员流动集中通道上方设置防护棚 | 2、各种气瓶距离明火10米以上，防曝晒 | ||||||||
| 2、合格证上应注明：产品名称、生产年月、拉力试验、冲击试验、制造厂名、检验员 | 3、防护棚长度满足要求，顶部材料采用5cm厚木板，两侧沿栏杆架用密目式安全网 | 3、易燃、易爆材料必须存放在专用库房内，并由专人管理★ | |||||||||
| 检查意见： 检查人员签名： 年 月 日 | |||||||||||
备注：1、密目式安全网是指网目密度不应低于2000目/100cm2。
2、检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格原因，不列入检查打“/”。
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