表号：安监检04 编号：AJJ04-××
| 工程名称 | ||||||
| 监理机构 | 施工单位 | |||||
| 序号 | 名 称 | 检 查 要 求 | 检查结果 | |||
| 一 | 施工方案 | 1、施工方案内容包括模板及支撑的设计、制作、安装和拆除的施工程序、作业条件以及运输、堆放的要求等，并经审批 | ||||
| 2、模板工程施工应针对混凝土的施工工艺和季节性制定出安全与消防措施，并纳入施工方案之中 | ||||||
| 二 | 支撑系统 | 1、模板的设计内容应包括：模板和支撑的设计计算、材料规格、接头方法、构造大校及剪刀撑的设置要求等均应详细注明并绘制施工详图 | ||||
| 2、支撑系统的选材及安装应按设计要求进行，基土上的支撑点应牢固平整，支撑在安装过程中应考虑必要的临时措施，以保证稳定性★ | ||||||
| 3、高支撑模板工程，特别关注其安全稳定性，严格按照国家和省市有关规定实施 | ||||||
| 三 | 立柱稳定 | 1、立柱材料可用钢管、门型架、木杆，其材质和规格应符合设计要求 | ||||
| 2、立柱底部支撑结构必须具有支承上层荷载的能力，立柱底部应设置木垫板，禁止使用砖及脆性材料铺垫。当支承在地基上时，应验算地基上的承载力★ | ||||||
| 3、为保证立柱的整体稳定，应在安装立柱的同时，加设水平支撑和剪刀撑。立柱高度大于2m时，应设两道水平支撑；立柱每增高1.5~2m时，除再增加一道水平支撑外，尚应每隔2步设置一道水平剪刀撑 | ||||||
| 4、立柱的间距应经计算确定，当使用Φ48钢管时间距不应大于1m；若采用多层支撑，上下层立柱要垂直，并应同一垂直线上 | ||||||
| 四 | 施工荷载 | 1、现浇式整体模板上施工荷载一般按2.5kN/m2计算，当模板上荷载有特殊要求时，按施工方案设计要求进行检查★ | ||||
| 2、模板上堆料和施工设备应合理分散堆放，不应造成荷载的过多集中 | ||||||
| 五 | 模板存放 | 1、大模板应存放在经专门设计的存放架上，各类模板应按规格分类堆放整齐，当无专门措施时，叠放高度一般不应超过1.6m | ||||
| 六 | 支拆模板 | 1、悬空作业应有牢靠的立足作业面，应设置警戒线，有专人监护，逐块拆除 | ||||
| 七 | 模板验收 | 1、模板工程安装后，按照施工方案进行验收并签字；模板拆除前应有批准手续，施工单位技术安全负责人要进行安全技术交底，有记录 | ||||
| 八 | 混凝土强度 | 1、现浇整体模板拆除之前，查阅拆除部位混凝土试验报告，符合强度方可进行 | ||||
| 2、承重结构按照不同的跨度确定其拆模强度，预应力结构必须达到张拉强度 | ||||||
| 检查意见： 检查人员签名： 年 月 日 | ||||||
备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格原因，不列入检查打“/”。
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