工程名称 塔机编号 型号：
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 |
| 1 | 安装阶段 | 总包对安装班组进场进行 ； | □是 □否 |
| 2 | 技术人员对安装班组作分部分项安全技术交底； | □是 □否 | |
| 3 | 安装人员应正确使用劳动防护用品，并持有效证上岗 | □是 □否 | |
| 4 | 施工单位监护人员在场监护；姓名 | □是 □否 | |
| 5 | 过程监督 | 对基础隐蔽工程验收记录 | □是 □否 |
| 6 | 危险作业监控记录填写情况 | □是 □否 | |
| 7 | 安装验收（加节）记录表 | □是 □否 | |
| 8 | 检测报告审核 | 检测合格挂牌 | □是 □否 |
| 10 | 检测报告有不合格项书面督促安装单位整改 | □是 □否 | |
| 11 | 整改封闭情况 | □是 □否 | |
| 12 | 使用阶段 | 驾驶人员上岗有效性 | □是 □否 |
| 13 | 起重指挥是否设上下指挥、上岗证有效情况 | □是 □否 | |
| 14 | 例保记录检查，核查其安全装置的完好和有效性 | □是 □否 | |
| 检查结果： | |||
专职安全监理： 年 月 日
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