单位：年月日
| 序号 | 检查内容和标准 | 检查方法 | 检查结果 | 评价及意见 | |
| 是 | 否 | ||||
| 1 | 船舶、机械、助航设备等处于良好的技术状态 | 查资料 看现场 | |||
| 2 | 消防设施、救生设备按照国家有关规定配备齐全并处于良好状态 | 看现场 | |||
| 3 | 船舶系缆设备牢固、可靠，缆绳无断裂、损伤 | 看现场 | |||
| 4 | 船员配备不得低于“船舶最低安全配员”标准 | 查资料 | |||
| 5 | 从业人员能熟练使用消防、救生设备 | 看现场 | |||
| 6 | 建立应急救援组织，预警预报系统健全，联络通讯通畅 | 查资料 询问 | |||
| 7 | 严格执行“安全航行十项禁令” | 现场了解 | |||
| 8 | 认真召开航次会议，做好会议记录 | 查资料 | |||
| 9 | 认真填写航行日志、轮机日志和车钟记录 | 查资料 | |||
| 10 | 制定重大危险源、危险物品装卸、运输和水上交通事故、消防救生、人员疏散等应急、救援预案，并定期进行演练 | 查资料 走访 | |||
| 11 | 客船、站埠按规定配备危险品专（兼）职检查人员，人员严于职守，严格查堵携带易燃易爆和化学危险品上船 | 看现场 | |||
| 12 | 从事危险化学品运输的船舶及其设施应符合有关安全规定要求 | 查资料 看现场 | |||
| 13 | 客船、站埠、码头电线线路无老化和私接乱拉现象，符合安全用电要求 | 查台账 看现场 | |||
| 14 | 保持客船、站埠安全通道畅通，安全标识明显 | 查台账 看现场 | |||
| 15 | 按船舶核载售票，无超载和人货混装现象 | 查台账 看现场 | |||
| 16 | 按进出口港船舶安全检查规则要求坚持对船舶进行检查 | 查资料 走访 | |||
| 17 | 对安全检查中或群众举报的事故隐患要采取有效控制措施，做到及时排除和限期整改 | 查资料 走访 | |||
| 存在主要问题 | 整改 具体 要求 | ||||
检查单位：检查负责人：
被查单位：整改负责人：整改限期：
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