整体提升模板（滑模、爬模）提升前检查验收表

表格编号

工程名称

模板型号

爬升前高度

施工单位

产权编号

爬升后高度

检查项目

检查内容

检查情况

天气情况

不出现强风、强雨、大雾、大雪等天气

附墙、挂钩支座

与建筑物结构单独连接并连接可靠

下层附墙装置已拆除

预埋椎体与高强螺栓拧紧

螺杆露出螺母3—5扣丝

电力控制系统

漏电保护，错、断相保护，接地装置可靠

动力、照明、信号、通信正常

电缆线路完好

油缸、油管、阀门及油管接头

接头连接可靠

无漏油现象

油缸在空载作用下调试同步

防坠爬升器

与油缸两端采用销接、销体齐全

导座数量齐全、调节装置有效

防坠爬升器棘爪处于提升状态

导轨

无变形、裂缝等情况

无钢筋、铁丝、混凝土污染

架体

无倾斜、变形

爬升单元之间的连接需断开

防倾调节支腿已退出或松动

架体上材料、设备已清除，满足荷载要求

所有翻板均处于翻开状态，不影响爬升

架体爬升时无螺杆、钢筋头等障碍物

挂钩锁定销已拔出

钢丝绳

无断股、生绣现象

绳卡数量齐全、牢固可靠

承载体

承载体受力处混凝土强度达到10Mpa

安全防护

准备升降的架体下方设置安全警戒线

钢板网固定牢靠；临边防护完成；

人员安排

由总指挥统一指挥；分段机位配备足够监控人员；非操作人员撤离

租赁单位验收意见：

负责人签章：

年  月  日

安装单位验收意见：

负责人签章：

年  月  日

施工单位验收意见：

负责人签章：

年  月  日

监理单位监督验收意见：

总监理工程师签章：

年  月  日